Le Boeing 737 Max 8 à destination de Pangkal Pinang avait plongé une dizaine de minutes après avoir décollé de Jakarta le 29 octobre, entraînant dans la mer 189 passagers et membres d'équipage dont aucun n'a survécu.
"Au cours du vol de Denpasar à Jakarta" précédant celui qui a eu une issue fatale, "l'appareil a subi un problème technique mais le pilote a décidé de continuer le vol", a indiqué Nurcahyo Utomo, le responsable de l'agence de sécurité des transports en charge de l'enquête.
"A notre avis, l'avion n'était plus en état de voler et n'aurait pas dû continuer" mais revenir à son point de départ à Denpasar, sur l'île de Bali, a-t-il déclaré au cours d'une conférence de presse.
Dans son rapport d'enquête préliminaire, l'agence indonésienne a souligné que la compagnie aérienne indonésienne à bas coût Lion Air devait renforcer ses mesures de sécurité, soulignant des défaillances techniques et opérationnelles.
Ce rapport publié un mois après le crash n'identifie pas les causes de l'accident - un rapport définitif n'étant pas attendu avant l'année prochaine - mais il fournit un point d'étape sur l'enquête et formule des recommandations.
des problèmes de commandes
Au cours du dernier vol de l'appareil, les pilotes ont demandé aux contrôleurs aériens quelles étaient leur vitesse et leur altitude, en expliquant avoir des "problèmes de commandes de vol", selon le rapport des enquêteurs.
L'appareil avait subi des problèmes similaires apparemment liés à des mesures erronées fournies par des capteurs lors de son vol précédent, mais les pilotes étaient passés en pilotage manuel pour reprendre le contrôle de l'appareil.
Les enquêteurs n'ont pas expliqué pourquoi les pilotes du dernier vol JT610 n'ont pas pu faire de même.
Lion Air doit prendre des mesures "pour améliorer la culture de sécurité" et s'assurer que "les documents opérationnels" qui répertorient notamment les réparations sur ses appareils "soient bien remplis et documentés", note le rapport.
Il ne formule pas en revanche à ce stade de recommandations concernant le constructeur de l'appareil, Boeing.
multiples réparations
Le Boeing 737 Max 8 exploité par Lion Air a subi des problèmes récurrents liés à son système anti-décrochage, selon les premiers éléments fournis par l'enquête. Ces problèmes avaient été réparés avant le vol Denpasar-Jakarta et après, et l'avion, un modèle neuf entré en service en août, avait été autorisé à repartir par les responsables techniques de Lion Air.
Les enquêteurs ont notamment évoqué des défaillances des sondes d'incidence (AOA, Angle of Attack sensor).
Boeing a mis en place un nouveau système anti-décrochage sur les derniers modèles de ses moyen-courriers 737-MAX.
Mais un dysfonctionnement sur les AOA peut conduire l'ordinateur de bord, pensant être en décrochage, à mettre l'appareil en piqué alors qu'il faudrait au contraire le redresser. Et les pilotes doivent alors reprendre la main sur la machine pour éviter une issue fatale.
Après l'accident, les syndicats de pilotes américains s'étaient émus d'apprendre que Boeing avait procédé à des changements dans le système de contrôle de l'appareil sans en informer les transporteurs aériens et leurs équipages.
Le rapport publié mercredi confirme que les pilotes du vol Denpasar-Jakarta et ceux du dernier vol ont rencontré des difficultés liées à ce système automatisé qui évite à un avion de décrocher mais ne se prononcent pas sur les causes définitives de l'accident.
L'une des deux boîtes noires, celle qui collecte les données de vol, a été retrouvée, mais l'autre - qui enregistre les sons dans le cockpit - est toujours recherchée.
Cent vingt-cinq victimes du crash, sur 189 au total, ont été formellement identifiées à ce jour par les autorités indonésiennes à partir des restes récupérés en mer par les services de secours.
Plusieurs familles de victimes du crash ont déposé des plaintes en justice contre Boeing.
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