Près de 7 millions d'euros de fraudes à l'Assurance Maladie de Normandie en 2015

Elles représentent pour l'année 2015, exactement 6 896 787 euros. Un bilan financier toutefois en baisse par rapport à celui de 2014 où la fraude détectée dans les différentes Caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) de la région s'élevait à près de 7,9 millions d'euros. « Cette baisse n'est pas significative d'une diminution de la fraude, précise Stéphane Holé, directeur de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Eure et coordonnateur régional de la lutte contre les fraudes en Normandie. En 2014, plusieurs gros dossiers avaient été traités par nos services, avec parfois des sommes fraudées atteignant les 600 000 € pour un seul et même dossier. » Avec en tout 1 165 fraudes ou pratiques abusives détectées en 2015, le nombre de dossiers traités reste globalement stable par rapport à 2014.

Rapportée à la somme globale des prestations prises en charge ou remboursées dans la région, qui s'élève à plus de 8,1 milliard d'euros, la fraude représente moins de 0,1% des dépenses de la Sécurité sociale au titre de l'assurance maladie. Une statistique qui correspond à la moyenne nationale, d'après Stéphane Holé.

La Seine-Maritime, département le plus concerné par la fraude

Sans surprise, ce sont les caisses qui comptent le plus d'assurés qui sont les plus touchées par la fraude. Avec à elle seule plus de 2,2 millions d'euros de fraudes détectées, c'est la Caisse de Rouen/Elbeuf/Dieppe et ses 776 327 assurés qui enregistre le plus fort montant de fraudes et de pratiques abusives en 2015 dans la région, suivie de celle du Calvados (587 265 assurés) avec un peu plus d'1,5 millions €, et de l'Eure (520 825 assurés) avec 1,2 millions €.

Exception normande, deux CPAM se partagent le département de la Seine-Maritime : celle de Rouen/Elbeuf/Dieppe, et celle du Havre. Les deux associées représentent 44% des fraudes détectées dans la région.

Les établissements de santé en tête du « Top 5 de la fraude »

Au cours de l'année, la fraude la plus importante a été relevée dans l'Eure. Son montant approcherait les 600 000 € et elle met en cause une société de transport sanitaire, explique le directeur de la CPAM de l'Eure. Des sociétés qui, malgré les nombreux contrôles dont elles font l'objet, sont régulièrement mises en cause dans des affaires d'escroquerie à la Sécurité sociale, notamment par des tarifications frauduleuses de transports en véhicules médicalisés au lieu d'une simple course en taxi-ambulance.

Rapportées aux types d'acteurs, ce sont les établissements de santé qui sont en tête du « Top 5 des fraudes » en 2015, avec un total d'1 667 841 € (toutes fraudes cumulées) pour 246 dossiers de fraudes et de pratiques abusives détectées, suivis de près par la catégorie « assurés » qui comptabilisent au total 1 345 928 € de fraudes avec 393 dossiers traités. Les infirmiers et infirmières arrivent à la troisième place de ce classement en totalisant 900 834 € avec pourtant seulement 60 dossiers détectés...

Rappels et sanctions pour les fraudeurs

Du simple avertissement lors d'une « petite » fraude (souvent commise par les assurés par exemple lors d'une falsification d'arrêt de travail pour rester chez soi quelques jours de plus), à la plainte pénale pour les plus gros dossiers, en passant par la saisine ordinale dans le cas ou la fraude concernerait un professionnel de santé, les sanctions sont multiples et peuvent être très lourdes.

Toutefois, la « petite fraude n'existe pas car comme le rappel Stéphane Holé, en règle générale, la elle ne concerne pas uniquement l'Assurance maladie. Bien souvent, c'est l'ensemble des services publics qui sont lésés.